Организация по поддержанию здоровья (HMO)

Что такое ?

Человек, которому необходимо получить медицинское страхование, может найти множество поставщиков медицинского страхования с уникальными особенностями. Одним из видов страховых компаний, пользующихся популярностью на рынке медицинского страхования, является организация по поддержанию здоровья (HMO), структура страхования, которая обеспечивает покрытие через сеть врачей.

Организации по поддержанию здоровья (HMOs) предоставляют медицинское страхование за ежемесячную или годовую плату. HMO ограничивает покрытие участников медицинским обслуживанием, предоставляемым через сеть врачей и других поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту с HMO. Оба этих контракта позволяют снизить страховые взносы по сравнению с традиционным медицинским страхованием, поскольку медицинские работники имеют преимущество в том, что к ним направляют пациентов, но они также добавляют дополнительные ограничения для членов HMO.

При принятии решения о выборе страхового плана HMO вы должны учитывать стоимость страховых взносов, наличные расходы, любые требования, которые могут возникнуть у вас в отношении специализированной медицинской помощи, и важно ли для вас иметь собственного поставщика медицинских услуг. .

Ключевые моменты

  • Организация по поддержанию здоровья (HMO) – это сеть или организация, которая предоставляет медицинское страхование за ежемесячную или годовую плату.
  • HMO состоит из группы поставщиков медицинского страхования, которые ограничивают покрытие медицинским обслуживанием, предоставляемым через врачей и других поставщиков, которые работают по контракту с HMO.
  • Эти контракты позволяют снизить страховые взносы – поскольку у поставщиков медицинских услуг есть то преимущество, что они направляют пациентов, – но они также добавляют дополнительные ограничения для членов HMO.
  • Планы HMO требуют, чтобы участники сначала получали медицинские услуги от назначенного поставщика, известного как врач первичной медицинской помощи (PCP).
  • Предпочтительные организации-поставщики (PPO) и планы обслуживания клиентов (POS) – это два типа планов здравоохранения, которые являются альтернативой HMO.

Как работает HMO

HMO – это организованная государственная или частная организация, которая предоставляет своим подписчикам базовые и дополнительные медицинские услуги. Организация обеспечивает безопасность своей сети поставщиков медицинских услуг, заключая контракты с врачами первичной медико-санитарной помощи, клиническими учреждениями и специалистами. Медицинским организациям, заключающим контракты с HMO, выплачивается согласованная плата за предоставление ряда услуг подписчикам HMO. Согласованный платеж позволяет HMO предлагать более низкие страховые взносы, чем другие типы планов медицинского страхования, сохраняя при этом высокое качество обслуживания в своей сети.

Правила для абонентов ОПЗ

Подписчики HMO платят ежемесячный или ежегодный взнос за доступ к медицинским услугам в сети поставщиков организации, но они ограничены получением медицинской помощи и услуг от врачей в сети HMO. Однако некоторые услуги вне сети, включая неотложную помощь и диализ, могут покрываться HMO.

Более того, тем, кто застрахован в HMO, возможно, придется жить или работать в зоне действия плана, чтобы иметь право на страховое покрытие. В случаях, когда абоненту оказывается неотложная помощь, находясь за пределами региона сети HMO, HMO может покрыть расходы. Но абоненты HMO, которые получают неэкстренную помощь вне сети, должны платить за нее из своего кармана .

В дополнение к низким страховым взносам, в HMO, как правило, низкие отчисления или их отсутствие. Вместо этого, организация взимает сумму, известную как со плати (доплата), для каждого клинического визита, испытания или предписания. Доплата в HMO обычно невысока – обычно 5, 10 или 20 долларов за услугу, что сводит к минимуму наличные расходы и делает планы HMO доступными для семей и работодателей.

Роль лечащего врача

Застрахованный должен выбрать лечащего врача (PCP) из сети местных поставщиков медицинских услуг в рамках плана HMO. Врач первичной медико-санитарной помощи обычно является первым контактным лицом по всем вопросам, связанным со здоровьем. Это означает, что застрахованное лицо не может обратиться к специалисту без предварительного направления своего PCP.

Однако некоторые специализированные услуги, такие как скрининговая маммография, не требуют направления. Специалисты, к которым PCP обычно направляют застрахованных участников, входят в зону покрытия HMO, поэтому их услуги покрываются планом HMO после внесения доплаты. Если врач первичной медико-санитарной помощи покидает сеть, абоненты получают уведомление и должны выбрать другого PCP из плана HMO.

Предпочтительная организация-поставщик (PPO) против HMO

Предпочтительная организация поставщик (АЯ) план медицинского обслуживания , в которых специалисты и медицинские учреждения предоставляют услуги подписались клиентами по сниженным ставкам. Медицинские работники и поставщики услуг PPO называются предпочтительными поставщиками.

Участники PPO могут свободно пользоваться услугами любого провайдера в своей сети. Доступно внесетевое обслуживание, но оно обходится застрахованным дороже. В отличие от PPO, планы HMO требуют, чтобы участники получали медицинские услуги от назначенного поставщика. Планы PPO обычно включают франшизу; HMO обычно этого не делают.

Обе программы допускают специализированные услуги. Однако назначенный врач первичной медико-санитарной помощи должен предоставить направление к специалисту в рамках плана HMO. Планы PPO являются самыми старыми и – из-за их гибкости и относительно низкой стоимости наличных средств – являются наиболее популярными планами управляемого медицинского обслуживания. Однако ситуация меняется, поскольку планы уменьшили размер сетей поставщиков и предприняли другие шаги для контроля затрат.

Пункты обслуживания (POS) против HMO

(POS) пункт-службы план, как ОПЗ в том , что он требует страхователя выбрать врач первичной медицинской помощи в-сеть и получить направление от врача , что если они хотят , чтобы план , чтобы покрыть услуги специалиста. Тарифный план также похож на PPO в том смысле, что он по-прежнему обеспечивает покрытие внесетевых услуг, но страхователь должен платить за эти услуги больше, чем если бы они использовали внутрисетевых поставщиков.

Однако план POS будет платить больше за услуги вне сети, если страхователь получит направление от своего лечащего врача, чем если он не получит направление. Премии по плану POS находятся между более низкими премиями, предлагаемыми HMO, и более высокими премиями PPO.

Планы POS требуют от держателя полиса доплаты, но внутрисетевые доплаты часто составляют всего от 10 до 25 долларов за встречу. Планы POS также не предусматривают вычетов за внутрисетевые услуги, что является значительным преимуществом перед PPO.

Кроме того, планы POS предлагают общенациональное покрытие, что приносит пользу пациентам, которые часто путешествуют. Недостатком является то, что вычеты вне сети, как правило, высоки для планов POS, поэтому пациенты, пользующиеся внесетевыми услугами, будут оплачивать полную стоимость обслуживания из своего кармана, пока они не достигнут франшизы плана. Однако пациенту, который никогда не пользуется внесетевыми услугами плана POS, вероятно, будет лучше работать в HMO из-за более низких взносов.