Сострахование против доплат: в чем разница?
Независимо от того, какой у вас полис медицинского страхования, важно знать разницу между доплатой и сострахованием. Эти и другие наличные расходы влияют на то, сколько вы будете платить за медицинское обслуживание, которое вы и ваша семья получаете.
Ключевые выводы
- Доплата — это установленная ставка, которую вы платите за рецепты, посещения врача и другие виды обслуживания.
- Совместное страхование — это процент расходов, которые вы оплачиваете после того, как выполнили свою франшизу.
- Франшиза — это установленная сумма, которую вы платите за медицинские услуги и рецепты до того, как вступит в силу ваше совместное страхование.
Что такое франшиза?
Во-первых, чтобы понять разницу между сострахованием и доплатами, полезно знать о франшизах.
Франшиза — это установленная сумма, которую вы ежегодно платите за свое медицинское обслуживание, прежде чем ваш план начнет разделять расходы на покрываемые услуги. Например, если у вас франшиза в размере 3000 долларов, вы должны заплатить 3000 долларов, прежде чем ваша страховка сработает полностью.
Если у вас есть иждивенцы по вашему полису, у вас будет индивидуальная франшиза и другая (более высокая) сумма для семьи.
Краткий обзор
Если у вас есть план медицинского страхования с высокой франшизой, вы можете иметь право откладывать деньги на льготном с точки зрения налогообложения сберегательном счете для здоровья.
Что такое доплаты?
Доплаты (или доплаты) — это установленные суммы, которые вы платите своему поставщику медицинских услуг при получении услуг. Доплаты обычно начинаются с 10 долларов и увеличиваются в зависимости от типа получаемого вами обслуживания. Различные доплаты обычно применяются к визитам в офис, посещениям специалиста, неотложной помощи, посещениям отделения неотложной помощи и рецептам.
Доплата применяется, даже если вы еще не выполнили свою франшизу. Например, если у вас есть доплата к специалисту в размере 50 долларов, это то, что вы заплатите за посещение специалиста независимо от того, выполнили вы свою франшизу или нет.
Большинство планов покрывают профилактические услуги на 100%, то есть вы ничего не должны.
Краткий обзор
Как правило, доплаты не учитываются в вашей франшизе, но они учитываются в вашем максимальном лимите выплат за год.
Что такое совместное страхование?
Совместное страхование — это процент покрытых медицинских расходов, которые вы оплачиваете после того, как выполнили свою франшизу. Остальное оплачивает ваш план медицинского страхования. Например, если у вас есть план «80/20», это означает, что ваш план покрывает 80%, а вы платите 20% — до тех пор, пока вы не достигнете своего максимального лимита наличных средств.
Тем не менее, сострахование распространяется только на покрытые услуги. Если у вас есть расходы на услуги, которые не покрываются планом, вы несете ответственность за весь счет. Если вы не уверены, что покрывает ваш план, просмотрите буклет льгот или позвоните своему поставщику плана.
Что такое максимальные расходы на оплату наличными?
Как только вы достигнете максимальной суммы наличных средств, ваш план медицинского страхования покроет 100% всех покрываемых услуг на оставшуюся часть года. Любые деньги, которые вы тратите на франшизы, доплаты и совместное страхование, засчитываются в ваш максимум наличных средств. Однако страховые взносы не учитываются, как и все, что вы тратите на услуги, которые не покрываются вашим планом.
Как и в случае франшизы, у вас может быть два лимита выплаты наличных — индивидуальный и семейный.
Внутри сети или вне сети
Некоторые планы предусматривают два набора франшиз, доплат, совместного страхования и максимальных выплат из кармана: один для внутрисетевых поставщиков и один для внесетевых поставщиков.
Внутрисетевые поставщики услуг — это врачи или медицинские учреждения, с которыми ваш план оговорил специальные ставки. Внесетевые поставщики — это все остальное, и они, как правило, намного дороже.
Имейте в виду, что подключение к сети не обязательно означает близость к тому месту, где вы живете. У вас может быть план в Северной Каролине и вы можете обратиться к сетевому поставщику услуг в клинике Кливленда в Огайо.
По возможности убедитесь, что вы пользуетесь услугами сетевых поставщиков для удовлетворения всех ваших медицинских потребностей. Если у вас есть определенные врачи и медицинские учреждения, которые вы хотели бы использовать, убедитесь, что они входят в сеть вашего плана. В противном случае может иметь финансовый смысл сменить план во время следующего периода открытой регистрации.
Пример доплаты и совместного страхования
Чтобы объяснить доплаты и совместное страхование, вот упрощенный пример.
Допустим, у вас есть индивидуальный план (без иждивенцев) с франшизой в 3000 долларов, доплатой специалистов в размере 50 долларов, совместным страхованием 80/20 и максимальным лимитом выплаты наличных средств в размере 6000 долларов.
Вы идете на ежегодный осмотр (бесплатно, поскольку это профилактическая услуга) и упоминаете, что у вас болит плечо. Ваш врач направит вас к специалисту-ортопеду (доплата 50 долларов), чтобы он вас осмотрел поближе.
Этот специалист рекомендует сделать МРТ, чтобы выяснить, что происходит. МРТ стоит 1500 долларов. Вы платите всю сумму, так как вы еще не выполнили свою франшизу.
Оказывается, у вас порвана вращательная манжета, и вам нужна операция, чтобы исправить это. Операция стоит 7000 долларов. Вы уже заплатили 1500 долларов за МРТ, поэтому вам нужно заплатить 1500 долларов по счетам за операцию, чтобы покрыть свою франшизу и получить совместное страхование. После этого ваша доля составит 20%, что в данном примере составляет 1100 долларов. В целом порванная вращающая манжета стоит 4100 долларов.
Суть
Когда вы покупаете план медицинского страхования, в описании плана всегда указываются страховые взносы (сумма, которую вы платите каждый месяц за план), франшизы, доплаты, совместное страхование и лимиты наличных средств. Как правило, премии выше для планов, которые предлагают более выгодные преимущества совместного несения затрат.
Если вы в целом здоровый и осторожный человек, вам может подойти недорогой план с более высокими лимитами. Однако, если вы ожидаете значительных расходов на здравоохранение, возможно, стоит тратить больше на страховые взносы каждый месяц, чтобы иметь план, который покроет большую часть ваших расходов.