Медицинское страхование: оплата ранее существовавших условий
Слова «ранее существовавшее состояние» и «экспериментальная процедура» часто являются плохой новостью для пациентов в Соединенных Штатах. Потому что во многих случаях от поставщиков медицинского страхования часто не требуется покрывать сопутствующие расходы.
Эта статья помогает объяснить терминологию, чтобы помочь вам избежать проблем, которые могут возникнуть, когда ваши медицинские потребности не покрываются вашей медицинской страховкой.
Определение предсуществующего состояния
Ранее условие является медицинским заболеванием, травма или другое состояние, которое существовало до даты пациента, подписанной с поставщиком медицинского страхования. Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких условий.
Согласно «объективному стандартному» определению, ранее существовавшее состояние — это любое заболевание, от которого пациент уже получил медицинский совет или лечение до включения в новый план медицинского страхования.
Согласно более широкому определению «разумный человек», ранее существовавшее состояние — это все, для чего присутствовали симптомы, и разумный человек обратился бы за лечением. Ранее существовавшие состояния могут включать серьезные заболевания, такие как рак; менее серьезные состояния, например, перелом ноги; и даже лекарства, отпускаемые по рецепту.
Краткий обзор
Примечательно, что беременность — это уже существующее заболевание, которое будет покрываться независимо от предшествующего лечения.
Хотя определения довольно легко понять, если вы знаете, какое из них будет применяться к вашим обстоятельствам, ситуация усложняется после учета дополнительных правил, касающихся покрытия. Переход через бюрократию начинается с понимания Закона о переносимости и подотчетности в медицинском страховании (HIPAA), который обеспечивает ограниченную защиту потребителей, включенных в групповые планы медицинского страхования, в отношении медицинского страхования и ранее существовавших условий.
Ключевые выводы
- «Ранее существовавшие условия» и «экспериментальные процедуры» обычно не покрываются медицинскими страховыми компаниями, хотя бывают и исключения.
- Ранее существовавшее состояние относится к физическому или психическому состоянию, вызванному соматическим заболеванием или травмой, существовавшим до того, как человек подписался на медицинское страхование.
- Объективный стандарт и разумный человек — это два определения, которые страховые компании используют для определения ранее существовавших условий.
Три примера страхования и ранее существовавших условий
Смена места работы
Первый предполагает смену работы. Если вы были застрахованы по плану медицинского обслуживания вашего предыдущего работодателя и устроились на работу у нового работодателя, план медицинского страхования вашего нового работодателя может установить шестимесячный период «оглядки назад». В течение этого времени у вас должно быть « заслуживающее доверия покрытие » без перерывов более 63 дней, чтобы получить немедленное лечение уже существующего заболевания. Кредитоспособное покрытие включает групповые планы медицинского обслуживания, частное медицинское страхование и покрытие COBRA; это также может включать Medicare или Medicaid.
Расчеты заслуживающего доверия покрытия используются для определения возможности немедленного лечения уже существующих состояний и того, как долго пациенты должны ждать, если они не имеют права на немедленное лечение. Если, например, вы проработали у вашего предыдущего работодателя в течение 15 месяцев и имели непрерывное медицинское страхование, а затем сразу перешли к новому работодателю, вам будет предоставлен кредит на 15 месяцев предыдущего покрытия. Любые ранее существовавшие заболевания подлежат немедленному лечению.
С другой стороны, если вы работали на предыдущего работодателя в течение 15 месяцев, имели медицинское страхование в течение 11 месяцев, а затем прекратили покрытие на три месяца, прежде чем возобновить его на один месяц, только последний месяц покрытия будет засчитан, потому что перерыв в покрытии было более 63 дней. Согласно этому сценарию, новый работодатель может отказаться от лечения уже существующих заболеваний в течение 11 месяцев.
Некоторые работодатели еще больше усложняют проблему, разбивая медицинское страхование на пять дополнительных категорий: психическое здоровье, токсикомания, лекарства, отпускаемые по рецепту, стоматология и зрение. Затем каждая категория ухода подлежит шестимесячному ретроспективному периоду. Если у вас не было медицинской страховки в течение последних 12 месяцев, план медицинского обслуживания вашего нового работодателя может отказаться от лечения уже существующих состояний на срок до одного года. Если вы не зарегистрируетесь в новом плане, как только у вас появится на это право, поздняя регистрация может увеличить задержку в покрытии до 18 месяцев.
Покупка частного медицинского страхования
Во втором сценарии, если у вас была медицинская страховка, спонсируемая работодателем, и вы хотели или должны были приобрести частную медицинскую страховку (например, из-за того, что ваша COBRA закончилась), HIPAA гарантирует, что новый страховщик покроет уже существующие условия при условии, что вы постоянно получали медицинское обслуживание. покрытие без перерывов более 63 дней в течение последних 18 месяцев. (Подробнее о частном страховании читайте в разделе «Покупка частного медицинского страхования».)
Смена поставщика страховых услуг
Согласно третьему сценарию, если у вас был план страхования, который вы приобрели самостоятельно и который не связан с вашим работодателем, у вас могут возникнуть проблемы с поиском покрытия для ранее существовавшего лечения, если вы захотите сменить поставщика страховых услуг. Частное страхование может просмотреть ваши медицинские записи и отказать вам в покрытии, даже если ваше заболевание лечилось много лет назад.
Имейте в виду, что страховщики получают прибыль, когда их клиенты не болеют, поэтому брать на себя рискованных клиентов не в их лучших финансовых интересах. Имея это в виду, если вы в настоящее время лечитесь от какого-либо заболевания или у вас было серьезное заболевание в прошлом, поиск нового страховщика может стать настоящей проблемой.
Экспериментальные процедуры и страховое покрытие
В то время как получение медицинской страховки при уже существующем заболевании может быть сложной задачей, иногда бывает невозможно заставить страховую компанию оплатить экспериментальное лечение. Экспериментальные процедуры подразделяются на самые разные определения.
Например, «не общепринято медицинским сообществом» — это обычная фраза, используемая в отношении экспериментальных процедур. Эти исследовательские методы лечения часто являются частью усилий по разработке методов лечения и лечения серьезных заболеваний, таких как рак. Но они часто также довольно дороги, поэтому у страховщиков есть финансовый стимул отказываться от страхового покрытия. Различные методы лечения стволовыми клетками являются примером процедуры, которая может подпадать под эту категорию.
Чтобы узнать, какие процедуры ваш лечащий врач относит к экспериментальным, прочтите информацию о вашей политике. Если вы не можете найти подробную информацию в имеющихся у вас материалах, обратитесь к своему поставщику медицинских услуг и попросите письменный обзор политики покрытия.
Если вы обращаетесь за лечением в связи с процедурой, которая классифицируется как экспериментальная и, следовательно, в ней отказывает ваша страховая компания, вы можете подать апелляцию на это решение. Если вы проиграете апелляцию, вы можете передать дело в суд, хотя правовая система часто продвигается очень медленно, что может нанести ущерб тому, кто серьезно болен.
Суть
Чтобы избежать осложнений, связанных с уже существующим заболеванием, примите все необходимые меры для сохранения медицинского страхования. При смене работы немедленно подпишитесь на новое страховое покрытие (или как только это разрешит ваша компания), чтобы избежать перерыва более чем на 63 дня.
Если вы потеряете работу, зарегистрируйтесь в COBRA, чтобы продолжать получать льготы. Если ваше покрытие COBRA закончится до того, как вы найдете нового работодателя, приобретите частную медицинскую страховку. Если ничего не помогает, обратитесь к своему уполномоченному по страхованию штата, чтобы узнать о программе страхования пула рисков штата.
Для получения дополнительной информации см. « Введение в страхование: медицинское страхование» и « Найдите безопасное и доступное медицинское страхование после работы».