Что не покрывает медицинское страхование?
Ориентация на страхование здоровья — это грандиозная задача. Потребители, как правило, не могут сказать, какие услуги предоставляются, какие услуги покрываются и сколько они в конечном итоге будут нести ответственность за оплату. Нередки случаи, когда врач запрашивает услугу, пациент следует его указаниям, страховка оплачивает только часть или не оплачивает вовсе, а пациент остается с сумкой и счетом.
Другие распространенные сценарии: пациент звонит врачу, чтобы узнать цену конкретного теста или лечения, но ему говорят, что цена неизвестна. Или участник плана звонит в свою медицинскую страховку, чтобы попросить обычную плату за услугу — чтобы определить, какая часть будет покрыта — только для того, чтобы ему сказали, что «это зависит от обстоятельств». Никто не пойдет в местный магазин электроники и не купит телевизор, не узнав цены, но в медицине пациенты обычно поступают именно так.
Честно говоря, медицинские страховые компании, традиционно известные как привратники в здравоохранение, осознали это и в последние годы пытались повысить прозрачность цен. Несмотря на эти усилия, существует много подводных камней, связанных с покрытием медицинского страхования. Изучение того, как ориентироваться в них, должно сделать потребителя более образованным. Вот услуги, от которых отказываются большинство страховщиков, и посмотрите, как можно получить покрытие, в котором изначально может быть отказано.
Ключевые выводы
- Медицинское страхование обычно покрывает большинство визитов к врачу и в больницу, лекарства, отпускаемые по рецепту, оздоровительный уход и медицинские устройства.
- В большинстве случаев медицинское страхование не покрывает плановые или косметические процедуры, косметические процедуры, употребление лекарств, не указанных по инструкции, или совершенно новые технологии.
- Если в медицинском страховании отказано, страхователи могут подать апелляцию на исключение или надбавку в зависимости от ситуации и прогноза человека.
Medicare: дорожная карта
Medicare предоставляет потребителям наиболее полную информацию о покрываемых льготах. Система Medicare — это федеральная система медицинского страхования, предоставляемая в основном гражданам США в возрасте 65 лет и старше. В целом, основой для всей схемы пособий по медицинскому страхованию является система Medicare. Многие коммерческие планы медицинского страхования моделируют базовые льготы после льгот, предоставляемых получателям Medicare.
Основное внимание уделяется здоровью и благополучию, а не болезни;Ежегодные медицинские осмотры не полностью покрываются программой Medicare, а для лечения тяжелых заболеваний также обычно требуетсядоплата или совместное страхование.2 После того, как план базового плана установлен для коммерческого медицинского страхования, добавляются другие льготы в зависимости от требований спонсора плана, например, работодателя.
Чтобывеб-сайт. Medicare — это не система для «первых пользователей»;поэтому большинство новых технологий, как правило, вообще не покрываются или не покрываются столь же надежно, как другие, более проверенные временем технологии.Примером могут служить стенты с лекарственным покрытием против стентов из чистого металла в кардиологических процедурах или керамические замены бедра по сравнению с традиционными металлическими.Намного легче получить покрытие для проверенных процедур, чем для тех, которые потенциально могут рассматриваться как «процедуры тестирования».Точно так же закрытые лабораторные тесты часто отстают от новейших технологий;Примером может служить тест ThinPrep pap.
Услуги, обычно не покрываемые
Хотя каждый план льгот отличается, в зависимости от потребностей спонсора и в зависимости от нормативных требований штата (в каждом штате есть собственный комиссар по страхованию), существуют услуги, которые обычно не покрываются большинством планов медицинского страхования.
Косметические процедуры
Многие услуги, которые улучшают внешний вид человека, такие как пластическая хирургия и некоторые дерматологические процедуры, часто не покрываются типичными планами.Интересно, что поскольку потребители выбирают эти процедуры, для них существует большая прозрачность цен.Потребитель, который хочет лазерную эпиляцию, может позвонить любому количеству поставщиков, и каждый из них сможет сразу указать цену.
Лечение бесплодия
Эти расходы обычноне покрываются медицинским страхованием, хотя медицинские страховые компании обязаны оплачивать все анализы, необходимые для постановки диагноза бесплодия.Однако это одна из областей лечения, которые различаются в зависимости от штата.
Рецепты не по прямому назначению
Лекарства, отпускаемые по рецепту, проверены и одобрены для лечения конкретных заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания.Иногда эти препараты могут быть назначены при расстройствах, не указанных на «этикетке».В некоторых случаях страховая компания может отказать в оплате такого использования не по назначению.
Новые технологии в продуктах или услугах
Покрытие этих затрат часто происходит медленно, особенно если технология не демонстрирует дополнительных преимуществ в связи с возросшими затратами.Медицинским компаниям поручено доказать, что новое лекарство, продукт или тест дает измеримую выгоду для потребителя, так что его стоимость повысит уровень смертности или заболеваемости (в основном, спасет жизни или уменьшит плохое состояние здоровья).Поскольку Medicare не является одним из первых пользователей новой технологии, другие планы страхования обычно следуют этому примеру и ждут дополнительных данных, прежде чем включать их в покрываемые льготы.
Какое у вас средство защиты?
Хотя есть услуги, которые обычно не покрываются, есть «особые случаи», когда страховые компании делают исключения и покрывают эти услуги. Однако во многих случаях, когда услуги не покрываются, потребители могут предпринять несколько других действий.
Получите освещение для новых технологий
В случаях, когда новая технология обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению со старой технологией, потребители пытаются добиться оплаты от страховой компании несколькими способами. Многие страховые компании требуют, чтобы врачи «доказали», почему более дорогостоящая процедура или продукт более выгодны. Кроме того, страховая компания может заплатить определенную сумму за процедуру, а пациент может заплатить разницу, чтобы получить новую технологию — другими словами, доступно частичное покрытие. Первым шагом в этом процессе является обсуждение страхового покрытия со страховой компанией, определение того, что будет покрыто, и согласование с врачом общей стоимости и того, что вы должны будете оплатить.
Получите покрытие для новых лекарств
Многие новые лекарства или услуги, представленные на рынке, проходят испытания для проверки дополнительных преимуществ или использования.Потребители могут попытаться принять участие в одной из пробных версий и получить услугу или продукт как часть пробной версии.Однако, хотя каждое исследование разработано по-разному, у многих есть группа участников, которые получают «плацебо», поддельное лечение, поэтому вам не гарантируется лекарство или услуга.Ваш врач должен быть в состоянии помочь вам узнать о любых доступных испытаниях, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует перечисления испытаний лекарств.
Покупка райдера страхового плана
Медицинские страховые компании предоставляют возможность застрахованным лицам приобрести райдера, что является дополнительной функцией полиса, для получения определенных покрываемых льгот. Однако эти наездники могут быть дорогостоящими и могут быть доступны не для всех видов лечения.
Обжаловать отказ
Застрахованные лица могут оспорить отказ страховой компании.Каждая страховая компания обязана предоставить застрахованному лицу процедуру подачи апелляции.Кроме того, если процесс апелляции приводит к еще одному отказу, застрахованный потребитель может обратиться к уполномоченному по страхованию штата для рассмотрения дела.Этот процесс может быть довольно длительным, но часто не требует затрат для застрахованного лица.
Краткий обзор
В планах управляемого медицинского обслуживания есть правила, касающиеся использования внутрисетевого и внесетевого обслуживания, которые необходимо соблюдать, чтобы гарантировать покрытие услуг.
Другие проблемы со страхованием
Офисы некоторых врачей помогут потребителям сориентироваться в лабиринте страховых услуг, чтобы определить страховое покрытие. Однако, как потребителю, всегда целесообразно напрямую поговорить со страховой компанией, чтобы подтвердить, что процедура покрывается страховкой. К сожалению, страховые компании иногда отказываются разговаривать с застрахованным участником и разговаривают только с кабинетом врача. Но настойчивость обычно окупается.
Есть много других подводных камней, о которых необходимо знать потребителям страхового покрытия. Вот некоторые из наиболее распространенных:
- Предварительное одобрение: многие планы страхования требуют предварительного одобрения или предварительного разрешения на определенные медицинские услуги, такие как операции или пребывание в больнице. Вы или ваш врач должны связаться со страховщиком до того, как получите лечение для получения разрешения; в противном случае услуга может не покрываться вашей страховкой.
- Внутри сети или вне сети: многие планы страхования, такие как организации по поддержанию здоровья (HMOs), разработаны с участием врачей и медицинских учреждений, входящих в сеть.Эти внутрисетевые поставщики часто заключают договор со страховой компанией об уплате согласованной цены за различные услуги.Также важно обеспечить покрытие всех компонентов процедуры.Проверьте, например, что к сети подключены не только хирург и больница, но и анестезиолог.И убедитесь, что тесты отправлены в сетевую или предпочтительную лабораторию.
- Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту. Стоимость и покрытие рецептурных лекарств варьируются в зависимости от формуляра плана. В формуляре, который обычно можно найти на веб-сайте страховой компании, указаны более дешевые лекарства в зависимости от их уровня (цены повышаются с уровня 1 до уровня 3, а иногда и уровня 4), заменителей или генерических версий препаратов. Кроме того, для некоторых специальных лекарств, таких как инъекционные препараты, может потребоваться дополнительное предварительное разрешение, прежде чем страховая компания оплатит их.
Суть
Понимать принципы медицинского страхования и работать в соответствии с ними сложно. Многие компании предоставляют участникам доступ к огромному количеству информации на защищенных веб-сайтах. Эта информация может помочь участникам выбрать врача или медицинское учреждение, просмотреть справочник лекарств и узнать другую важную информацию. Но чтобы понять, что такое покрываемое пособие, лучше всего поговорить с представителем страховой компании. По мере того, как более высокий процент расходов на здравоохранение перекладывается на участников страхового плана, все больше и больше решений о «покупках» также должны принимать участники.